Режим дня для воспитанников отделения «Временный приют»
на 2021-2022 учебный год
(в выходные и каникулярные дни)
Режимные моменты |
Время |
Ответственный сотрудник |
Подъем |
08.00 |
Воспитатели (согласно графику работы) |
Личная гигиена, заправка кроватей |
08.00-08.30 |
Воспитатели (согласно графику работы) |
Зарядка |
08.30-08.45 |
Воспитатели (согласно графику работы) |
Подготовка к завтраку, завтрак |
08.45-09.00 |
Воспитатели (согласно графику работы) |
Уборка в комнатах |
09.00-09.30 |
Воспитатели (согласно графику работы) |
Мероприятия |
09.30-11.00 |
Воспитатели, соц. педагог (согласно графику работы) |
Занятия ритмикой и танцами (дошкольники) |
11.00-11.30 |
Культорганизатор |
Подготовка к прогулке, прогулка, подвижные игры на улице |
11.30-12.30 |
Воспитатели (согласно графику работы) |
Подготовка к обеду, Обед |
12.30-12.45 12.45-13.15 |
Воспитатели (согласно графику работы) |
Подготовка к дневному сну, дневной сон (дошкольники) |
13.15-15.45 |
Воспитатели (согласно графику работы) |
Спокойные игры, занятия по интересам, чтение книг, мероприятия (школьники) |
13.15-16.00 |
Воспитатели, соц. педагог (согласно графику работы) |
Подъем, заправка кроватей (дошкольники) |
15.45-16.00 |
Воспитатели (согласно графику работы) |
Полдник |
16.00-16.15 |
Воспитатели (согласно графику работы) |
Занятия ритмикой и танцами (школьники) |
16.15 – 17.00 |
Культорганизатор |
Подготовка к прогулке, прогулка |
17.00-18.15 |
Воспитатели (согласно графику работы) |
Подготовка к ужину, ужин |
18.15-18.30 |
Воспитатели (согласно графику работы) |
Спокойные игры, просмотр телепередач, мероприятия (дошкольники) |
18.30-20.00 |
Воспитатели (согласно графику работы) |
Спокойные игры, просмотр телепередач, мероприятия (школьники) |
18.30-21.00 |
Воспитатели, мл. воспитатели (согласно графику работы) |
Второй ужин |
20.00-20.15 |
Мл. воспитатели (согласно графику работы) |
Гигиенические процедуры, подготовка ко сну (дошкольники) |
20.15-21.00 |
Мл. воспитатели (согласно графику работы) |
Ночной сон (дошкольники) |
21.00-08.00 |
Мл. воспитатели (согласно графику работы) |
Гигиенические процедуры, подготовка ко сну (школьники) |
21.00-22.00 |
Мл. воспитатели (согласно графику работы) |
Ночной сон (школьники) |
22.00-08.00 |
Мл. воспитатели (согласно графику работы) |
Режим дня для дошкольников отделения «Временный приют»
на 2021-2022 учебный год
(в учебные дни)
Режимные моменты |
Время |
Ответственный сотрудник |
Подъем, заправка кроватей |
07.45-08.00 |
Мл. воспитатели (согласно графику работы) |
Личная гигиена |
08.00-08.30 |
Воспитатели (согласно графику работы) |
Зарядка |
08.30-08.45 |
Воспитатели (согласно графику работы) |
Подготовка к завтраку, завтрак |
08.45-09.00 |
Воспитатели (согласно графику работы) |
Занятия |
09.00-11.00 |
Воспитатели, соц. педагог (согласно графику работы) |
Занятия ритмикой и танцами |
11.00-11.30 |
Культорганизатор |
Подготовка к прогулке, прогулка, подвижные игры на улице |
11.30-12.45 |
Воспитатели (согласно графику работы) |
Подготовка к обеду, Обед |
12.45-12.55 12.55-13.15 |
Воспитатели (согласно графику работы) |
Подготовка к дневному сну, дневной сон |
13.15-15.45 |
Воспитатели (согласно графику работы) |
Подъем, заправка кроватей |
15.45-16.00 |
Воспитатели (согласно графику работы) |
Полдник |
16.00-16.15 |
Воспитатели (согласно графику работы) |
Подготовка к прогулке, прогулка |
16.15-17.45 |
Воспитатели (согласно графику работы) |
Подготовка к ужину, ужин |
17.45-18.30 |
Воспитатели (согласно графику работы) |
Спокойные игры, просмотр телепередач, мероприятия |
18.30-20.00 |
Воспитатели (согласно графику работы) |
Второй ужин |
20.00-20.15 |
Мл. воспитатели (согласно графику работы) |
Гигиенические процедуры, подготовка ко сну |
20.15-21.00 |
Мл. воспитатели (согласно графику работы) |
Ночной сон |
21.00-07.45 |
Мл. воспитатели (согласно графику работы) |
Режим дня для школьников отделения «Временный приют»
на 2021-2022 учебный год
(в учебные дни)
Режимные моменты |
Время |
Ответственный сотрудник |
Подъем, заправка кроватей, гигиенические процедуры |
06.30-07.00 |
Мл. воспитатели (согласно графику работы) |
Завтрак |
07.00-07.15 |
Мл. воспитатели (согласно графику работы) |
Отправка детей в школу |
07.15-07.30 |
Мл. воспитатели (согласно графику работы) |
Приход из школы, обед |
12.00-14.00 |
Воспитатели (согласно графику работы) |
Подготовка домашнего задания, мероприятия |
14.00-16.00 |
Соц. педагог, воспитатели (согласно графику работы) |
Полдник |
16.00-16.15 |
Воспитатели (согласно графику работы) |
Подготовка к прогулке, прогулка, подвижные игры на свежем воздухе |
16.15-17.45 |
Воспитатели (согласно графику работы) |
Подготовка к ужину, ужин |
17.45-18.30 |
Воспитатели (согласно графику работы) |
Занятие по программе |
18.30-19.15 |
Воспитатели (согласно графику работы) |
Спокойные игры, занятия по интересам, мероприятия |
19.15-20.00 |
Воспитатели (согласно графику работы) |
Второй ужин |
20.00-20.15 |
Мл. воспитатели (согласно графику работы) |
Гигиенические процедуры, подготовка ко сну |
20.15-21.00 |
Мл. воспитатели (согласно графику работы) |
Ночной сон |
21.00-06.30 |
Мл. воспитатели (согласно графику работы) |
ПРАВИЛА ВНУТРЕННЕГО РАСПОРЯДКА В СОЦИАЛЬНО РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ОТДЕЛЕНИИ ГАУ «КЦСОН п. Рефтинский»
1.ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Настоящие Правила пребывания (далее – Правила) в СРО «ГАУ «КЦСОН п.Рефтинский»» (далее по тексту – Учреждении) определяют:
- порядок заезда, проживания и выезда из Учреждения;
- правила и порядок использования общественных мест;
- порядок пропускного режима на территорию Учреждения;
- требования, предъявляемые к пожарной безопасности и охране здоровья;
- ответственность получателей социальных услуг за соблюдение настоящих правил.
1.2. Подписание физическим лицом регистрационной карты получателя социальных услуг является согласием выполнять данные Правила и свидетельствует о заключении договора между ним и Учреждением.
1.4. Правила являются неотъемлемой частью договора на оказание услуг в Учреждении с физическим лицом.
2. ПОРЯДОК ЗАЕЗДА, РАЗМЕЩЕНИЯ, ПРОЖИВАНИЯ И ВЫЕЗДА ИЗ УЧРЕЖДЕНИЯ:
2.1. В случае позднего прибытия, возврат денежных средств за часы опоздания не производится.
Прибытие с опозданием не дает права на продление пребывания в Учреждении.
2.2. Получатели социальных услуг, прибывающие в Учреждение, должны иметь на руках направления, ИППСУ утвержденного образца, паспорт, медицинские заключения.
3.2.Заселение в комнаты производится после предоставления специалисту по социальной работе пакета документов и ознакомления под подпись с настоящими правилами. Получателю социальных услуг рекомендуется иметь при себе полис ОМС.
2.3 Прием на курс реабилитации осуществляется с 8.00 в день заезда.
2.4. Переход в другую комнату возможен по согласованию с администрацией Учреждения и проживающими в этих комнатах гражданами. 2.5. В соответствии с условиями Договора, получателю социальных услуг предоставляется место для проживания, укомплектованное необходимыми предметами быта.
2.6. Заселение и выезд получателей социальных услуг производится строго по датам, указанным в Договоре.
2.7. При выезде из Учреждения гражданин обязан: - уведомить заведующую структурным подразделением не позднее, чем за 1 час до отъезда; сдать комнату сестре хозяйке отделения; а также сдать оборудование или инвентарь, полученный им в прокат ТСР во временное пользование.
2.8. Получатели социальных услуг обязаны соблюдать настоящие Правила, бережно относиться к имуществу Учреждения, соблюдать чистоту и гигиену в местах получения услуг, отдыха и проживания. Места для отдыха и проживания должны использоваться строго по назначению.
2.9. В Учреждении и общественных местах получатели социальных услуг должны соблюдать нормы и принципы, обеспечивающие:
- безопасность для своего здоровья и жизни окружающих;
- меры противопожарной безопасности.
2.10.В Учреждении запрещается:
- использовать звуковую аппаратуру со слышимостью вне пределов комнаты, нарушать тишину до 8 часов утра и после 22 часов вечера, а также в «тихий час» ;
- использовать в местах для отдыха и проживания пиротехнические средства (хлопушки, петарды, осветительные ракеты и т.д.);
- пользоваться спортивным инвентарем, связанным с риском для жизни окружающих (луками, арбалетами, пневматическими ружьями, пистолетами и т.п.);
- привозить с собой и хранить любые виды холодного, огнестрельного, травматического и пневматического оружия;
- производить стрельбу из всех видов огнестрельного, травматического и пневматического оружия;
- хранить взрывчатые, легковоспламеняющиеся и отравляющие вещества и средства;
- пользоваться электронагревательными приборами, за исключением приборов, входящих в оснащение номера;
- ввозить на территорию Учреждения и держать в номере домашних животных;
- самовольно переселяться в другой номер;
- расклеивать картины, плакаты, фотографии, памятки и т.п.;
- производить реализацию различной продукции;
- выносить посуду и столовые приборы из столовых;
- вставать ногами на унитазы и облокачиваться на сливные бочки в туалетных комнатах;
- пользуясь лифтом, превышать допустимую нагрузку, более 4 человек; нажимать все кнопки
- занимаясь на тренажерах, не соблюдать инструкцию по их эксплуатации, превышать допустимые рекомендации инструктора по ЛФК, самостоятельно выбирать режимы использования тренажеров;
- при пользовании лестничными маршами, использовать обувь, которая может способствовать соскальзыванию со ступенек и травмированию, в следствие этого;
-при прогулках не соблюдение правил дорожного движения, купание в специально не отведенных местах, лесных массивах
2.11.Категорически запрещается на территории Учреждения:
- нахождение лиц, вооруженных любыми видами огнестрельного и холодного оружия;
- нахождение лиц в состоянии алкогольного и наркотического опьянения;
- распитие спиртных напитков;
- курение в комнатах, а также на всей территории Учреждения.
-привозить и хранить рыбацкие снасти в отделении ( комнате);
- обрабатывать и хранить продукты питания (в том числе пойманную рыбу , собранные грибы).
2.12.Получатель социальных услуг должен соблюдать нормы предосторожности при пользовании мебелью, сантехническим оборудованием, электротехническим оборудованием, для безопасности своего здоровья и жизни окружающих:
*Не рекомендуется вставать ногами на кровати, стулья, кушетки и т.д., сидеть на подлокотниках.
* Во избежание несчастных случаев запрещается резко садиться на кровать, стул, диван, кушетку и. т.п., а также качаться на стульях и креслах.
* при эксплуатации мебели для сидения (кресла, стулья, кровати, табуреты, банкетки, кушетки, тахты, скамьи и т.п.) соблюдайте, согласно ГОСТ 19917-2014 , допустимую нагрузку :
-в вертикальном направлении - до 100 даН*;в направлении, не совпадающем с вертикальной осью - до 30 даН*.
-Статическая прочность подлокотников в горизонтальном (боковом) направлении – 30 даН*, а в вертикальном – 70 даН*.
Примечание: * нагрузке (усилию) в 1 даН приблизительно соответствует воздействие веса в 1 кг.
*Не проводите по поверхностям мебели, зеркал и не ударяйте их острыми (режущими) или тяжелыми твердыми предметами.
2.13.Особенности эксплуатации корпусной мебели.
Все тяжести следует размешать внутри шкафов таким образом, чтобы добиться равномерного распределения нагрузки по всей имеющейся площади и обеспечить необходимое равновесие скользящих частей.
Вещи на полках рекомендуется размещать по принципу:
*наиболее тяжелые - ближе к краям (опорам), более легкие - ближе к центру. Высокие элементы (колонны, многоярусные шкафы и т.д.) рекомендуется больше нагружать в нижних секциях для обеспечения лучшей устойчивости этих элементов.
Некоторые модели, глубина которых меньше 45 см., должны крепиться к стене, а также на то, что некоторые модели мебели не имеют выреза под плинтус.
Корпусную мебель нельзя перемещать в собранном виде, так как это может привести к ее разрушению. При эксплуатации корпусной мебели допускается вертикальная статическая нагрузка:
• на дно ящиков - не более 5 кг в одной точке и не более 10 кг суммарной нагрузки;
• на полки из массива (шкафов, стенок) - не более 10 кг в одной точке и не более 20 кг суммарной нагрузки;
• на полки из стекла - не более 5 кг в одной точке и не более 10 кг суммарной нагрузки;
• на столешницы (тумб, комодов) - не более 20 кг в одной точке и не более 50 кг суммарной нагрузки.
3.Распорядок дня:
с 8-00 до 8-30 – подъем
с 8-10 до 08-30 – утренняя зарядка
с 8-30 до 9-00 – завтрак
с 9-00 до 12-30 – реабилитационные мероприятия
с 12-30 до 13-00 – обед
с 13-00 до 14-00 – отдых
с 14-00 до 15-30 – реабилитационные мероприятия
с 15-30 до 16-00 – полдник
с 16-00 до 17 -30 –реабилитационные мероприятия
с 17-30 до 18-00 – ужин
с 18-00 до 21-00 – прогулка на свежем воздухе
с 21-00 до 22- 00 – подготовка ко сну
4.ПОРЯДОК пропускного РЕЖИМА
4.1. Правила пропускного режима на территорию Учреждения устанавливаются администрацией Учреждения.
4.2. Вход на территорию Учреждения и выход разрешен только через вахту, с записью в журнале регистрации
5.Во избежание возникновения пожаров категорически запрещается:
- разводить костры, бросать непогашенные окурки на всей территории Учреждения и территории природоохранной зоны, за пределами территории Учреждения;
- хранить в местах отдыха и проживания легковоспламеняющиеся жидкости, горючие газы, взрывчатые вещества;
- пользоваться электроутюгами, электроплитками, электрочайниками и другими электронагревательными приборами, не входящими в оснащение номера;
- оставлять без присмотра включенные в сеть электрические приборы;
- вносить изменения в электрическую схему в местах проживания и отдыха, требовать устанавливать дополнительные розетки и светильники, использовать самодельные электронагревательные приборы и электропроводки-времянки;
- включать несколько электропотребителей в одну электророзетку;
- пользоваться неисправными электроприборами, поврежденными электророзетками, рубильниками, другими электроустановочными изделиями;
- использовать на территории Учреждения петарды, световые ракеты и другие пиротехнические средства;
5.2. При обнаружении технических неисправностей отдыхающий должен вызвать поставить в известность заведующую отделением , сестру хозяйку
5.3. Перед уходом из мест отдыха и проживания или отъездом из Учреждения, на период свыше одного дня, произвести осмотр всех помещений на предмет пожарной безопасности, отключить от сети все электроприборы.
5.4. При обнаружении пожара или признаков горения (задымление, запах гари, повышение температуры и т.п.) необходимо: соблюдать инструктаж по пожарной безопасности в учреждении
- принять меры по эвакуации согласно поэтажному Плану эвакуации.
5.5. В случае возникновения пожара в месте отдыха и проживания, общественных местах по вине получателей социальных услуг, последние несут полную ответственность за его последствия в соответствии с законодательством РФ.
6. Администрация имеет право:
- в любое время отказаться от исполнения Договора оказания услуг (досрочно прекратить срок действия путевки) в случае грубого несоблюдения отдыхающим настоящих Правил, а также иных правил, являющихся обязательными для соблюдения гражданами в соответствии с законодательством Российской Федерации.
- в случае нанесения отдыхающим материального ущерба Учреждению требовать возмещения причиненного материального ущерба в полном объеме, в соответствии с действующим законодательством, нормами и правилами;
- в случае, когда действия (поступки, проступки) получателя социальных услуг повлекли за собой последствия, предусмотренные действующим уголовным и административным законодательством, обращаться в соответствующие органы правопорядка и следствия для возбуждения соответствующего производства по установленным фактам содеянного;
- направлять информацию в Центр социального обслуживания по месту получателя социальных услуг о фактах нарушения отдыхающим норм и правил социального общежития;
- устанавливать режим деятельности структурных подразделений в соответствии с производственной необходимостью и целесообразностью, определять режим и распорядок для Учреждения;
- устанавливать пропускной режим и режим безопасности на территории Учреждения.
7. Учреждение не несет ответственности:
за противоправные действия других получателей социальных услуг и третьих лиц; за несчастные случаи и травмы, произошедшие по вине получателя социальных услуг во время его пребывания в Учреждении, в том числе с сопровождающими его лицами, за любые медицинские расходы, возникшие в результате несчастных и других страховых случаев; за безопасность получателя социальных услуг, находящегося за пределами территории Учреждения, а также при нахождении его в технических (хозяйственных) зонах, помещениях, территориях, зданий/сооружений и других объектах, выполняющих функции вспомогательных помещений и обслуживания санаторного комплекса.
Учреждение не несет ответственности за сохранность личных вещей и материальных ценностей Получателя социальных услуг.
8. Обязанности получателей социальных услуг:
- неукоснительно исполнять настоящие Правила;
- бережно относиться к имуществу, находящемуся в местах лечения, отдыха и проживания, общественных местах, предотвращать его порчу, кражу, неправомерное использование;
- бережно относиться к окружающей природной среде, разумно обустраивать свой отдых в лесопарковой зоне, , проявлять взаимоуважение и терпимость к окружающим;
- возмещать в установленном порядке причиненный материальной ущерб, нести компенсационные затраты, вызванные собственными неправомерными действиями;
- соблюдать режим и распорядок дня, установленный администрацией Учреждения;
- соблюдать меры личной безопасности, выполнять правила и предписания по технике безопасности;
- соблюдать пропускной режим и режим безопасности на территории Учреждения;
9. Настоящие Правила разработаны в соответствии с федеральным законом федеральным законом от 07.02.1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей в Российской Федерации», действующими локальными актами Учреждения.
10. Во всем остальном, что не урегулировано настоящими Правилами, получатели социальных услуг и администрация, являясь сторонами по Договору, руководствуются действующим законодательством РФ.
КАРТА
ПОЛУЧАТЕЛЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
1.Фамилия_______________________________________________________
2.Имя____________________________________________________________
3.Отчество________________________________________________________
4. Адрес регистрации ______________________________________________
5. Дата заезда _____________________________________________________
6.Дата выезда_____________________________________________________
С «Правилами внутреннего распорядка»
в социально реабилитационном отделении
ГАУ «КЦСОН п.Рефтинский»
ознакомлен (а):
______________ _______________ __________________________
дата подпись расшифровка
Заведующий СРО:
______________ _______________ __________________________
дата подпись расшифровка
Правила поведения в отделении временного пребывания граждан пожилого возраста и инвалидов
В жилых комнатах стационарных отделений в часы послеобеденного и ночного отдыха должна соблюдаться тишина.
Покой клиентов не должен нарушаться пением, громкими разговорами, включенными радиоприемниками и телевизорами и т.п. Уборка помещений в часы отдыха не разрешается.
Клиенты обязаны:
- выполнять требования настоящих Правил, соблюдать распорядок дня, установленный в отделении.
- бережно относиться к имуществу ГАУ «КЦСОН п.Рефтинский»;
-соблюдать чистоту в комнатах, местах общего пользования;
- соблюдать правила личной гигиены и санитарии;
- соблюдать правила пожарной безопасности;
- хранить продукты питания и предметы индивидуального пользования в специально отведенных для этих целей местах. Соблюдать сроки хранения и реализации скоропортящихся продуктов;
- не препятствовать работникам учреждения, осуществляющим социальное обслуживание и предоставление социальных услуг, в выполнении ими должностных обязанностей;
- исполнять иные требования, установленные законодательством Российской Федерации.
Клиентам запрещается:
- приобретать, и употреблять лекарственные препараты без назначения лечащего врача;
- потреблять (распивать) алкогольные напитки, иную спиртосодержащую продукцию, наркотические средства и их аналоги, другие запрещенные употреблению (токсические, легковоспламеняющиеся) вещества и средства, (КоАП РФ, Статья 20.20.);
- менять без разрешения администрации спальные места, переносить инвентарь и имущество из одной комнаты в другую;
- курить в не предусмотренных для этого местах;
- без разрешения (уведомления) администрации ГАУ «КЦСОН» оставлять учреждение.
- играть в азартные игры, а также в настольные и иные игры с целью извлечения личной выгоды;
- пользоваться самодельными электроприборами;
- содержать животных;
- самостоятельно производить ремонт мебели, сантехники, осветительных и других электроприборов, находящихся в помещениях ГАУ «КЦСОН».
Приложение __ к договору на социальное обслуживание № _________________ от «____» __________ 202__ г.
ПРАВИЛА
поведения граждан, получающих социальное обслуживание
1. Получатель социальных услуг имеет право на:
- уважительное и гуманное отношение со стороны работников Центра;
- выбор Центра и формы социального обслуживания;
- информацию о своих правах, обязанностях и условиях оказания социальных услуг;
- согласие на социальное обслуживание;
- отказ от социального обслуживания;
- конфиденциальность информации личного характера, ставшей известной работнику Центра при оказании социальных услуг;
- защиту своих прав и законных интересов, в том числе в судебном порядке.
2. Получатель социальных услуг обязан:
- обеспечивать соблюдение правил поведения Получателем социальных услуг при социальном обслуживании на дому;
- гарантировать создание условий для выполнения социальным работником своих должностных обязанностей и условий договора о социальном обслуживании;
- обеспечить безопасность социального работника при наличии домашних животных (собак, кошек и т.п.);
- находиться дома в дни и часы посещения социальным работником, в случае невозможности - заблаговременно предупредить социального работника;
- не допускать грубого и нетактичного поведения, нецензурной брани;
- находиться в трезвом состоянии;
- своевременно сообщать об изменении места жительства, состава семьи, размера пенсии или дохода семьи, о наличии заболеваний, препятствующих осуществлению социального обслуживания;
- вести совместный с социальным работником учет выполнения заказов;
- своевременно вносить плату за предоставление социальных услуг в размере, оговоренном договором об оказании социальных услуг;
- сообщать об обнаруженных недостатках социального обслуживания заведующей отделением (директору) Учреждения.
3. Получатель социальных услуг не имеет право:
- отказываться от заказанных продуктов для Получателя социальных услуг;
- требовать оказания социальных услуг в долг (приобретение продуктов питания и промышленных товаров первой необходимости, оплата коммунальных услуг и т.д.);
- требовать обслуживания в выходные и праздничные дни и выполнения работ, которые не входят в круг обязанностей социального работника;
- требовать приобретения продуктов питания, промышленных товаров первой необходимости, лекарств и лекарственных препаратов в торговых точках и аптеках, значительно удаленных от места проживания гражданина, при наличии аналогичных предприятий торговли и аптек, расположенных ближе к дому обслуживаемого.
4. Поставщик социальных услуг обязан:
- по первому требованию Законного представителя предоставить исчерпывающую информацию о порядке и условиях социального обслуживания, утвержденных тарифах на социальные услуги;
- незамедлительно принять меры к устранению недостатков, допущенных при социальном обслуживании;
- соблюдать график посещений Получателя социальных услуг;
- предупредить заблаговременно Законного представителя о невозможности посещения в дни и часы посещения по объективным причинам;
- вести совместный с Законным представителем учет выполнения заказов.
5. Администрация Центра имеет право заменить социального работника, осуществляющего обслуживание, предварительно уведомив об этом Законного представителя.
6. Общий вес разового заказа не может превышать 7 кг на одного Получателя социальных услуг.
7. Нарушение настоящих Правил со стороны Законного представителя и Получателя социальных услуг является основанием для прекращения социального обслуживания.
Данные правила обязуюсь выполнять |
____________________________________________ |
|
подпись, Ф.И.О. обслуживаемого |